Medicinale cannabis bij MS-spasticiteit (nabiximols/Sativex)

Spasticiteit — onwillekeurige spierstijfheid, krampen en spasmen — is een van de meest hinderlijke symptomen bij multiple sclerose (MS). Wanneer eerstekeusmiddelen zoals baclofen en tizanidine onvoldoende helpen, komt soms een cannabinoïde-geneesmiddel in beeld: nabiximols, in de handel als Sativex. Deze pagina vat eerlijk samen wat het bewijs laat zien over de werkzaamheid, hoe groot het effect werkelijk is, en wat de registratie- en juridische status in Nederland betekent voor de plaats in de behandeling.

Wat is nabiximols (Sativex)?

Nabiximols is een mondspray (oromucosaal) op basis van een plantaardig extract met een vaste 1:1-verhouding: per pufje 2,7 mg THC en 2,5 mg cannabidiol (CBD). Het is uitdrukkelijk géén losse THC-olie en géén gedoogde CBD-olie, maar een gestandaardiseerd, geregistreerd geneesmiddel. De geregistreerde indicatie is symptomatische behandeling van matige tot ernstige MS-spasticiteit bij volwassenen die onvoldoende reageren op andere antispastica én die in een proefperiode van 4 weken een duidelijke verbetering laten zien.

Wat zegt het bewijs?

Cochrane (2022): waarschijnlijk een bescheiden effect

De meest gezaghebbende samenvatting is de Cochrane-review van Filippini en collega's (2022, CD013444): 25 RCT's met 3.763 deelnemers. Voor de door de patiënt zelf gerapporteerde ernst van spasticiteit concludeert de review dat nabiximols dit waarschijnlijk vermindert op de korte termijn (matige zekerheid), met een odds ratio van 2,51 (95% CI 1,56–4,04). Vertaald: ongeveer 216 extra mensen per 1.000 melden een betekenisvolle verbetering vergeleken met placebo.

Belangrijke nuance uit dezelfde review: het effect op chronische zenuwpijn is zeer onzeker (zeer lage zekerheid, één kleine trial) en op kwaliteit van leven waarschijnlijk klein tot afwezig (lage zekerheid). Cannabinoïden gaven iets vaker stoppen door bijwerkingen (OR 2,41), meer zenuwstelselklachten (OR 2,61) en meer psychiatrische klachten (OR 1,94); ernstige bijwerkingen verschilden nauwelijks van placebo.

Hoe groot is het effect echt?

De effectgrootte is bescheiden en grotendeels subjectief. Een door de fabrikant (GW Pharma) gefinancierde meta-analyse (Wade e.a., 2010; 3 RCT's, 666 patiënten) vond op de 0–10 spasticiteitsschaal (NRS) een behandelverschil van slechts −0,32 punt (95% CI −0,61 tot −0,04; p=0,026). Een recentere meta-analyse (Kleiner e.a., 2023; 7 RCT's, 1.128 patiënten) vond een responder-odds ratio van 2,41 en een NRS-daling van −0,80 punt op korte termijn — maar géén significant effect op de objectieve Modified Ashworth Scale (MD −0,28; p=0,23).

Dat laatste is cruciaal: patiënten ervaren minder stijfheid, maar de door de arts gemeten spierspanning verandert nauwelijks. De American Academy of Neurology (Koppel e.a., 2014) kwam tot dezelfde conclusie: nabiximols/THC is waarschijnlijk effectief voor patiënt-gerichte maten, maar niet aantoonbaar voor objectieve maten. Ook de NASEM-rapportage (2017) spreekt van substantieel bewijs voor patiënt-gerapporteerde spasticiteit, maar slechts beperkt bewijs voor clinicus-gemeten spasticiteit.

Negatieve en methodologische kanttekeningen

De cijfers zijn deels geflatteerd door studieopzet. De registratiestudie van Novotna e.a. (2011) gebruikte een zogeheten enriched design: 572 deelnemers kregen eerst open-label nabiximols, en alléén de vroege responders (minstens 20% verbetering) werden daarna gerandomiseerd. Zo'n opzet selecteert op voorhand de mensen die baat hebben en overschat dus de werkzaamheid in de bredere MS-populatie. In de praktijk haalt ongeveer een derde van de patiënten de drempel van klinisch relevante verbetering; bij de rest werkt het niet en wordt het na de proefperiode gestopt. Studies waren bovendien kort (3–48 weken), zodat over werkzaamheid en veiligheid op lange termijn weinig hard te zeggen is.

Plaats in de behandeling

Nabiximols is geen eerstekeusmiddel. Het is een add-on (toegevoegde) optie, bedoeld voor de tweede of derde lijn: pas wanneer baclofen, tizanidine of vergelijkbare middelen onvoldoende werken of te veel bijwerkingen geven. De behandeling wordt door een specialist (meestal neuroloog of revalidatiearts) gestart, met een verplichte proefperiode van 4 weken; alleen bij duidelijke verbetering wordt voortgezet. Verwacht een bescheiden, vooral subjectief effect — geen wondermiddel.

Registratie- en juridische status in Nederland

Sativex is in Nederland een geregistreerd geneesmiddel (RVG 111277, sinds 18 juli 2012, via een nationale/wederzijdse-erkenningsprocedure — niet via een centrale EMA-handelsvergunning). Het is uitsluitend op recept verkrijgbaar via de apotheek.

Belangrijk voor het juridische onderscheid in Nederland:

• Gedoogde CBD-olie (verwaarloosbaar THC-gehalte) is vrij verkrijgbaar, maar heeft géén aangetoonde werking bij spasticiteit; het is geen vervanger voor nabiximols.
• Medicinale cannabis op recept — Sativex (geregistreerd) én niet-geregistreerde cannabisproducten (flos/olie) van het Bureau voor Medicinale Cannabis — valt onder de Opiumwet en is alleen via een arts en de apotheek te verkrijgen.
• Illegale straat- of RSO-olie heeft een onbekende, ongecontroleerde samenstelling, valt buiten elk kwaliteitstoezicht en wordt afgeraden.