Cannabis in de palliatieve zorg: symptoomverlichting

In de palliatieve fase — de laatste levensfase waarin iemand naar verwachting binnen ongeveer twaalf maanden zal overlijden — staat niet genezing centraal, maar comfort. Veel patiënten en naasten vragen dan naar medicinale cannabis. Deze pagina geeft een eerlijke samenvatting van wat het bewijs werkelijk laat zien: cannabis kan bij sommige mensen klachten verlichten, maar het is geen wondermiddel, en het geneest de onderliggende ziekte niet. Bovendien is de kwaliteit van het onderzoek beperkt en zijn de uitkomsten vaak teleurstellend.

De NHG-handreiking: een proefbehandeling, geen belofte

De NHG-handreiking "Proefbehandeling cannabis in de palliatieve fase" (geldig tot 2029, en uitdrukkelijk een implementatieproduct en géén richtlijn) stelt dat een huisarts een proefbehandeling met cannabis kan overwegen bij patiënten met pijn in de palliatieve of terminale fase bij wie de gangbare behandeling onvoldoende helpt of te veel bijwerkingen geeft. Belangrijk: de handreiking beperkt zich tot medicinale cannabis uit de apotheek, "omdat daarvan de samenstelling en kwaliteit gegarandeerd zijn".

De handreiking is ook eerlijk over de onzekerheid. Letterlijk: "uit onderzoek is het onzeker of cannabis leidt tot een klinisch relevant verschil in pijn of in kwaliteit van leven, terwijl er mogelijk wel bijwerkingen kunnen optreden." Een proefbehandeling betekent dus precies dat: voorzichtig starten, na een afgesproken periode evalueren, en weer stoppen als er geen duidelijke baat is. Doorgaan "omdat het misschien iets doet" hoort daar niet bij.

Het bewijs per klacht

De zekerheid verschilt sterk per symptoom. De onderstaande tabel vat de héle body of evidence samen, niet alleen de positieve studies.

Misselijkheid en braken — relatief het sterkst, maar niet sterk

Hier is het bewijs het minst zwak. De NASEM-review (2017) concludeert dat er conclusief bewijs is dat orale cannabinoïden werken als anti-emeticum bij chemo-geïnduceerde misselijkheid en braken. De Cochrane-review van Smith (2015) vond dat cannabinoïden beter waren dan placebo (volledige afwezigheid van misselijkheid en braken: relatief risico 2,9) en dat patiënten ze verkozen boven prochloorperazine. Maar diezelfde review waarschuwt expliciet: de 23 onderliggende studies stammen uit 1975-1991, geven méér bijwerkingen en uitval, en nieuwere anti-emetica zullen de conclusies waarschijnlijk wijzigen. De ASCO-richtlijn (2024) beveelt cannabis daarom alléén aan bij misselijkheid en braken die onvoldoende reageert op standaardmedicatie, en KWF noemt de bewijskracht hiervoor "zwak".

Kankerpijn — tegenvallend

Dit is waar de verwachtingen het scherpst botsen met het bewijs. De meta-analyse van Boland (2020, 6 RCT's, 1460 deelnemers) vond géén pijnverlichting boven placebo; cannabinoïden toevoegen aan opioïden verminderde de pijn niet en gaf meer sufheid en duizeligheid. De meta-analyse van Häuser (2019, 5 RCT's, 1534 deelnemers) kwam tot dezelfde slotsom: oromucosale nabiximols en THC hadden geen effect op pijn, slaapproblemen of opioïdgebruik, maar wél meer neurologische en maag-darmbijwerkingen en meer uitval. De bewijskwaliteit werd als zeer laag beoordeeld.

Eetlust en gewicht — tegenvallend

Het idee dat cannabis "de eetlust opwekt" is bekend, maar in studies bij kankerpatiënten houdt het geen stand. In de palliatieve meta-analyse van Mücke (2018) was er geen significant effect op calorie-inname of eetlust bij kanker. In een directe vergelijking (Jatoi, 2002, 469 patiënten) was megestrol duidelijk superieur aan dronabinol: 75% versus 49% verbetering van de eetlust. Alleen bij hiv/aids-patiënten zag Mücke een significant gunstig signaal op gewicht en eetlust — maar van zeer lage kwaliteit, en niet zomaar door te trekken naar kanker.

Slaap en kwaliteit van leven — onzeker

Mücke vond geen significant verschil met placebo voor slaap en evenmin voor kwaliteit van leven. Enkele afzonderlijke nabiximols-studies suggereren een kleine verbetering van de slaap, maar de bewijskwaliteit is zeer laag en de meta-analyses bevestigen dit voordeel niet.

Wat de richtlijnen samen zeggen

De rode draad: er is veel hoop, maar weinig hard bewijs. Mücke (2018) stelt dat er "no convincing, unbiased, high quality evidence" is, en dat er volgens de GRADE-methode geen aanbevelingen mogelijk zijn voor cannabinoïden in de palliatieve zorg bij kanker, hiv/aids of dementie. ASCO adviseert tegen cannabis als ziektegerichte behandeling. De NHG positioneert het uitsluitend als proefbehandeling wanneer standaardopties tekortschieten. Dat is geen "het werkt niet" — het is "we weten het niet zeker, dus probeer voorzichtig en wees eerlijk over teleurstelling".

Nederlandse nuance: recept, gedoogde CBD en illegale olie

Het onderscheid tussen drie soorten "olie" is medisch en juridisch belangrijk:

• Medicinale THC-olie op recept komt via de apotheek, met gecontroleerde, gestandaardiseerde dosering. Dit is wat de NHG-handreiking bedoelt.
• Gedoogde CBD-olie (met een THC-gehalte van minder dan 0,05%) is vrij verkrijgbaar als supplement, heeft geen bewezen werking bij deze klachten en kan andere medicijnen beïnvloeden.
• Illegale RSO- of straatolie heeft geen kwaliteitscontrole: gehalte en zuiverheid zijn onbekend en er kunnen verontreinigingen in zitten. KWF waarschuwt dat dit zelfs levensbedreigend kan zijn.

Conclusie

Cannabis in de palliatieve fase is een redelijke, op recept te bespreken optie om te próberen wanneer standaardbehandelingen tekortschieten — vooral bij hardnekkige misselijkheid. Maar het is geen wondermiddel: voor pijn, eetlust, slaap en kwaliteit van leven valt het bewijs tegen, en genezing is het nooit. Eerlijke, bijgestelde verwachtingen horen bij goede palliatieve zorg.